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医保支付方式改革:DRGs病种付费与DIP因素点数的区别_医药股投资看好方向@龙谈价值

医保控费从2018年新医保局的成立开始进入真正的“深水区”,2018年底开始的化学仿制药带量采购4+7试点,至今药品集采已经常态化;2019年开始的高值耗材带量采购试点,今年进行了第一次全国耗材集采,明年及再往后大家也会看到常态化;生物药和中成药的集采预计明年就可以看到,未来可以参考化学仿制药的集采,也是常态化。

那么目前医保控费剩下的最重要的一项政策,就是医保支付的DRGs/DIP政策,从2017年6月份国务院就已经提出了要求推进DRGs付费国家试点,2018年12月医保局发布试点通知,2019年6月公布试点名单,目前有30个城市在进行试点。

2020年11月4日医保局发布了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单》,对于27个省的71个市进行DIP试点,DIP试点的推进速度可能赶超DRGs,推进难度也会小于DRGs。

DRGs付费DIP区别

2020年3月高层发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中,要求全面部署医疗保障制度改革工作,完全总额预算办法,推行以按病种付费为主(DRGs)、按疾病诊断相关分组、按床日和按人头相结合的多元复合式医保支付方式。

  • DRGs:是按病种付费,后者是基于DRGs的原理进行的按病种点数付费,简单来说前者是把一个病种所需要的各种诊疗服务一起打包进行付费
  • DIP:后者是对于诊疗中的各个因素比如诊疗项目、床日、病种等因素根据比价效应赋予点数,然后按照点数进行付费。
各种医保支付方式对比@龙谈价值

各种医保支付方式对比

DRG的适用范围是用来规范住院医保费用,对病种的分组在1000组以内,根据分组的不同基本可以覆盖80%-90%的住院患者,主要影响的是住院的医保支出,其他的未入组病例、极高或极低费用病例可以采用按项目付费的方式,也就是说即使DRG未来可以推出来,也不太可能是单种支付方式主导,而更可能是多元复合方式。

截止到2020年的三季度,DRGs试点已经有了非常明显的进展,30个DRG试点城市中已经有29个城市的进度基本符合国家部署要求,具备模拟运行条件,其中有9个已经启动付费。

DRG分组比较复杂,分组后还要考虑权重的测算,推动的难度比较大,而DIP相对来说有点类似“妥协”,DIP(按病种分值/点数)分类方法比DRG简单的多,分组可以分到3万组、医保局的管理成本比较高,控费效果减弱但是执行起来相对比较容易。

DIP政策推出的时间比较晚,主要的政策基本是在2020年下半年才出来,从发布试点通知到DIP技术规范和病种目录库发布到试点城市的确认合计才1个月的时间,也可见DIP作为备选方案可能早就有所准备。

关于政策的具体细节这里就不详细讲了,主要还是给大家谈谈影响。

政策影响DRG/DIP

这里龙哥主要从三个方面来给大家谈DRG/DIP政策的影响,有不全面之处欢迎大家的补充。

DRG影响缓慢而久远,并不影响医疗保健支出长期向上趋势

DRG最早是在美国被设计和应用,最早是被用于比较不同医院医疗服务能力,后来才被应用到美国的医保支付系统,随后被多个国家引进借鉴,目前有40个国家使用DRG付费。

美国1976年到2008年经历了6版的修订,美国支付体系里各类保险都在逐渐使用DRG的支付方式,使用DRG后人均住院费用有比较明显的下降(这里面也有很多其他政策的影响,并不能单独由实行DRG得出结论),当然我们现在也看到美国是一个最典型的反例,当前美国的医疗费用是全球最贵的,可以说美国的医保控费是完全失败的。

不过观察美国、日本、德国、澳大利亚等多个执行DRG的国家,普遍出现的一个趋势是,住院费用占比下降、人均住院时长和人均住院次数下降,门诊量和门诊费用提升、日间手术量提升、零售处方药占比提升(处方外流)。

上述几个国家的变化普遍是经历10年以上的时间,DRG的影响不在短期而是在长期,也就是说DRG的政策不会像带量采购一样对行业冲击那么明显,但是这种趋势性的变化更值得大家注意。

另外,上述几个国家在医保控费后即使的确发生了以上变化,但是人均医疗保健支出的增速一直是非常平稳的,医疗保健支出占GDP比重也都是稳中有升,也就是医保支付的方式更多是对医保资金分配的重新划分,蛋糕重新切,但是整个医疗支出还是在持续增长。

政策推进尚存较大不确定性,但不可轻视医保控费的决心

DRG的推行现在还存在比较多的问题,简单列举几个,例如针对同一病种的定价方面由于患者疾病严重程度、支付能力、物价水平和服务质量等差异,使得三级医院和二级医院的定价可能会有数倍差异,定价相同或者定价差异巨大都是不合理的,未来又如何对此进行区分?

再比如做DRG对医疗信息化的要求非常高,可以说是DRG推动的基础,而不同区域和医院的医疗信息化水平还有比较大的差异,过去三年已经有比较多的订单在建设和披露。

同时还有上文提到的推诿重症患者、一次住院分拆成两次、部分项目分解到门诊诊疗后再住院等等违规行为都还需要更完善的相关监管制度,相比于DIP可以依靠大数据监管,DRG的监管难度要大很多。

另外DRG/DIP对于创新药和创新器械其实是不鼓励使用的,在这种政策下医生可能会没有动力去提升和接受新技术,这将会导致医疗技术和服务质量的停滞甚至倒退,所以比较需要一系列的配套政策出台。

这里我知道又会有读者问到政策面会不会只顾控费不管支持创新?我们也和相关业内专家交流过,目前上层领导们其实已经启动这方面的研究,在鼓励创新技术该有的部分会考虑的,DRG的推出本来就需要一系列顶层设计和配套政策。所以还是我之前讲的那句话,不要认为领导们真的不懂,控费过程中可能会出现矫枉过正的情况,先把政策推起来,其他的自然都会填充进来。

当然也有人说采用DIP是不是会影响控费的效果,DRG实际推不出来?我们认为DRG的确目前还有比较多需要权衡和完善的地方,也未必就一定是未来的主要支付手段,但是对于挤压药品和器械价格中的水分这件事情是必然的,不可阻挡的趋势,医保局控费的决心一定是不可轻视的。

院内降本增效意愿提升,进口替代和外包率提升趋势明显

DRG最明显的一个影响就是过去作为医院重要盈利来源的影像、IVD等检验项目都会成为公司的成本端,从医保局去进行药品和耗材集采等方式控费,变成医院也要主动去降本控费,我们看海外推出DRG后的确出现医院不能有效降本控费就会倒闭的情况。

因此带来的直接影响:

  1. 过去财大气粗、不缺钱的公立医院,对于国产价格更低、性价比更高的医疗设备、药品、耗材的需求会有所提升,从政策层面的支持医疗设备国产替代,到医院会主动增加国产设备的采购。
  2. 外包率的提升,IVD检测将会成为医院的成本端,过去是“多开多赚”,现在可能会变成“开多亏多”,一方面会控制部分过度诊疗的情况,另一方面也会使得医院将检验科外包出去的意愿有所提升。浙江省是过去几年比较早和比较多医院进行DRG试点的省份,据我们了解到的情况,全国平均的体外诊断外包给第三方实验室的外包率只有5%左右,而浙江在总的检测量没有大的变化的情况下,外包率可以达到十几个百分点,远高于全国平均水平。
  3. 门诊治疗、门诊手术和微创日间手术的占比会有所提升,相对来说可以更高效的利用医疗资源,且可以减少受到DRG政策的影响,微创手术设备和耗材潜在受益。
  4. 处方外流的速度可能会加快,由于药品和高值耗材在院内零加成,DRG推出后相对于院内的检验等收费的医疗服务项目,药品和器械的使用有所控制可能是首当其冲的,自2015年以来就频受限制的辅助用药、中药注射剂等依然是寒冬,DRG叠加药品和器械的集采,龙哥以前讲的“没有临床增益就没有溢价和超额收益”的观点将进一步被验证。
  5. 差异化的医疗需求会持续涌现,重症或低附加值的患者、追求高医疗服务质量的患者以及占用病床时间较长的患者都可能会向专科医院转移,民营专科医疗服务机构和商业医疗保险发展的黄金时期。

医药股投资看好方向

政策面对于医药行业投资的影响非常大,把握政策面的变化对于医药股投资至关重要。根据以上的五个影响和上文其他内容,在DRG/DIP政策推动下我们认为主要会带来以下投资机会:

  1. 对于第三方检验机构(ICL)来说,短期可能会面临控费压力下的价格下降和减少过去诊疗带来的量的减少,但是长期来看外包率提升的趋势将更加明朗,龙头ICL机构的特检业务也将持续凸显竞争优势。
  2. 国产替代的思路下,性价比高的国产医疗设备和高值耗材市占率可能持续提升,但是可能会面临量价的压力,确定性略低于ICL,例如化学发光、POCT和国产创新器械等国产化率或渗透率提升的逻辑下,这波跌下来以后明年还是有机会。
  3. 门诊或日间手术的发展,使得微创手术耗材的使用会有所增长。
  4. 自2018年以来药品的带量采购使得我们看到“处方外流”在谈了这么多年以后的确开始出现明确的趋势,海外在DRG等医保控费政策推出后也是出现了非常明显的处方外流的趋势,连锁药店和互联网医疗机构从中受益。
  5. 民营专科医疗服务机构的需求会快速增长,我们前期给大家重点提到的辅助生殖龙头近期已经创下历史新高,未来相信除了现在的眼科、齿科等已经走出来的专科医疗服务龙头以外,还会有更多的民营连锁医疗服务机构走出来。
  6. 医疗信息化企业受益医院医疗信息化建设。

还是老规矩吧,今天点“在看”数量如果可以超过2888个,龙哥给大家把以上投资方向相关的标的梳理出来给大家,龙哥倾力付出,希望看到大家点赞点在看以示认可~


龙谈价值
中型私募医药研究负责人、医药股投资经理,深挖行业及公司基本面,守正出奇,坚守价值


公众号留言:

李明煌
被龙哥这篇文章吓到了,这哪里是研究员的文章,分明就是医保局的对手的内参啊,太专业,分析的太透彻,大咖级。佩服。
作者
研究交流了很多,政策对行业影响太大了,尤其是这种影响大趋势的东西,是要一直关注和去理解的。

^ω^
作为一名医生,竟然没有你们研究的这么透,这个文章,得仔细品,有深度。所以看来,以后第三方的检测机构会有大的发展,因为国外的医疗。什么检验和影像,都是独立出来的,有的不在医院。还有私立专科医院有大的发展。还有未来的商业保险会大的发展。因为美国主要是商业保险。而且每年的保费都是上千刀。厉害。
作者
多多指教

 

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